청소년 유가족 자조모임 ‘푸른마음’ 안내서

1. 사업 소개

구 분	내 용
목 적	자신의 사별경험을 나눌 수 있는 안전한 장소와 도움을 제공함으로써 건강하고 자연스럽게 애도의 과정을 거치며 일상생활로의 회복을 돕고자 함
대 상	사별로 의미 있는 주변인(가족 및 지인)을 상실한 경험을 가진 청소년
일 시	월 1회 (매월 둘째 주 토요일 10시~ 13시
장 소	수원시자살예방센터 3층 소망실
내 용	-자조모임, 야외활동, 치유 프로그램, 프로젝트 활동, 유가족캠프 등을 통해 상실의 경험을 공유 및 치유하고자 함
신청 방법	신청서 작성 후 팩스 또는 메일 전송 (FAX: 031-258-3279 / E-MAIL: webmaster@csp.or.kr)
문의	Tel: 031-247-3279

2. 협조 사항

□ 대상자의 기본 인적사항 및 보호자 동의서 제출은 필수 사항임.

□ 프로그램은 Open Group이며, 개별상담과 함께 진행되어 신청기간 이후에도 대상자 발견 시 연계 가능함.

		(학교 및 기관 담당자용) 참여 학생 의뢰서
학교			학년 반
이름(성별)			주민등록번호
			연락처
보호자(관계)			연락처
주 소
상실대상	□ 부모 ( ) □ 친구 ( ) □ 친척 ( ) □ 기타 ( )		상실시기	년 월 일
의뢰사유 및 주요문제
개인 및 가족력

담당자		소속		연락처

		(보호자용) 참가 신청서
가족의 죽음은 갑작스럽고 충격적인 사건으로 죄책감이나 혼란스러운 감정을 경험하게 됩니다. 그러나 이러한 주제는 누구에게도 말하기 어렵고, 누가 도움을 주기도 어려운 주제로 혼자만의 고민을 가질 수 있기 때문에 이를 다루어줄 전문가와 비슷한 경험을 가진 집단과의 소통이 도움이 될 수 있습니다. 수원시자살예방센터에서는 어쩔 수 없는 상실의 경험과 상실 이후에 발생하는 심리적인 충격, 트라우마를 이해하고 극복하며 서로의 아픔을 보듬고 회복하는 자리를 만들고자 합니다.
이름(성별)			주민등록번호
			연락처
보호자(관계)			연락처
주 소
상실대상	□ 부모 ( ) □ 친구 ( ) □ 친척 ( ) □ 기타 ( )		상실시기	년 월 일
참고사항
20 년 월 일 보호자 (서명)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

｢개인정보 보호법 제 15조 및 17조」 및 「자살예방 및 생명존중 문화조성을 위한 법률 시행령 제 14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)」에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 하오니, 동의여부를 체크하여주시기 바랍니다.

1. 개인정보 및 민감정보 수집 이용에 관한 동의

□ 목적

○ 자살 관련 상담 및 자살위기 상시현장출동 및 대응

○ 자살시도자 사후관리 및 자살자의 유족 지원 및 관리

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 관리

□ 수집항목

○ 필수항목

- 인적정보 : 이름, 성별, 생년월일, 국적, 전화번호, 주소, 주거지, 학력, 결혼여부

- 기타정보 : 의뢰경로, 의료보장유형

- 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 선택항목

- 병력정보, 치료정보, 임상정보, 재활 및 기타정보

□ 보유이용기간

- 개인정보는 정보제공자가 개인정보 수집·이용에 대해 동의한 날로부터 10년간 보관

본인은 상기 내용을 확인하였으며, 개인정보를 수집•이용하는데 동의합니다.  □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의(개인정보보호법 제 22조 제6항)

만 14세 미만 아동인 경우, 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 서비스 이용신청에 동의합니다.   □ 동의함 □ 동의하지 않음

법정대리인	성 명	(인/서명)
	연 락 처
	관 계

3. 제3자 정보제공 동의

수원시자살예방센터는 회원 및 보호자 동의 없이 상담 내용 및 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만, 회원의 요구에 따른 다양한 서비스를 제공하기 위해 지역 유관기관의 협력을 위해 제3자 제공이 필요한 정보이므로, 원활한 서비스 제공을 위하여 동의하여 주시기 바랍니다.

1) 제공받는 자 : 예시) ○○보건소, ○○센터, 기타 서비스관련 연계기관

2) 이용 목적 : 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 관리

3) 수집 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호) 등 개인정보

4) 보유이용 기간 : 상기 개인정보 이용목적 소멸 시까지 보유

본인은 상기 내용을 확인하였으며, 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.  □ 동의함 □ 동의하지 않음

* 위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부할 경우 수원시자살예방센터 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

센터 이용에 따른 규정

* 수원시자살예방센터는 『자살예방 및 생명존중문화 조성을 위한 법률 제 13조(2011.3.30.)』 및 『수원시 자살예방 및 생명존중문화 조성에 관한 조례(2013.6.14.)』에 의해 시민의 생명을 지키고 자살을 예방하기 위해 노력하고 있습니다.

1. 등록 및 서비스 이용에 관한 사항

1) 수원시자살예방센터에서 제공되는 서비스(전화, 내소, 가정방문, 상담 및 프로그램 등)에 대하여 협조하고 적극 참여하겠습니다.

2) 등록 회원은 관련 치료진과 협의를 위한 정보공유에 동의하겠습니다.

3) 타해 위험이 있거나 기타 심각한 마찰이 있을 경우 센터 서비스가 제한될 수 있으며 적절한 서비스로 연계합니다.

4) 상담내용은 비밀보장의 원칙에 입각하여 윤리강령에 의해 보호됩니다. 단, 자·타해의 위험이 있거나 기타 심각한 마찰을 일으킬 경우 생명존중의 원칙에 따라 보호자 및 타인에게 정보제공이 이루어질 수 있으며 적절한 서비스로 연계합니다.

5) 서비스 참여시 경우에 따라 사진촬영이 진행 될 수 있으며, 이는 얼굴 흐림 처리 후 사업보고 및 센터 홍보 등의 목적으로 사용될 수 있습니다.

6) 기관 이용 시 시설안전 및 화재예방을 위해 CCTV를 설치·운영하고 있습니다.

7) 의료비 지원 서비스 이용 시 요청서류를 제출하지 않는 경우 치료비 지원이 불가합니다.

2. 퇴록관리에 관한 사항

1) 등록 이후 서비스 제공기간은 1년입니다. 단 지속적인 등록관리가 필요한 경우 내부규정에 의거한 사례회의를 통해 기간연장에 대한 논의가 이루어질 수 있습니다.

2) 본인 혹은 가족이 요청하는 경우 언제든 센터 서비스 이용을 종결 할 수 있습니다.

3) 다음 항목에 해당하는 경우 등록이 철회될 수 있습니다.

⦁전화 및 문자 등을 통해 연락을 시도하였음에도 3개월 간 연락이 두절된 경우

⦁공공의 손해를 입히거나 타해의 위험이 있는 경우

⦁성희롱, 인격모독, 비하, 욕설, 폭언, 협박 등 상담사에게 정신적 피해를 줄 수 있는 경우

20       년       월        일

본인은 상기 내용을 확인하였으며, 등·퇴록 관리에 관한 규정에 동의합니다.  □ 동의함  □ 동의하지 않음

성 명	(서명)	본인 연락처
		주민등록번호
보호자 또는 법정대리인 (관계 : )	(서명)	보호자연락처
		생 년 월 일
주 소

수원시자살예방센터장 귀하